法人名		
登録事業所名		
事業種別		
事業所代表者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
所在地	〒　　　－	
金融機関・支店名		
預金種別・口座番号	普通　・　当座								
フリガナ		
口座名義（漢字）		
体験希望者及び
当センターからの
担当者連絡先	職位　　　　　　　　　　　　　　担当者

TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX	
交通アクセス
(最寄駅及び
バスや徒歩など)		
受入可能時期	□随時
□指定あり　　　　具体的に：	
体験希望者への
メッセージ
（200文字以内）		
（様式第2号）
児童分野現場体験事業（振興基金事業）
受入事業所登録申請書
　年　　月　　日
社会福祉法人大阪府社会福祉協議会
大阪福祉人材支援センター　所長様

2019年度児童分野現場体験事業（振興基金事業）実施要領に基づく現場体験事業を実施しますので、
同要領第６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
申請にあたり、同要領第４条の２の規定に基づき、関係法令等を遵守することを誓約します。
※色のついている項目については、受入事業所一覧として、当センターホームページに掲載いたします。

上記申請について、貴団体を「児童分野現場体験事業　体験受入事業所」として登録致しました。
　　　　　　　　　　

社会福祉法人大阪府社会福祉協議会
大阪福祉人材支援センター

受入事業所番号　　　　Ｃ　　　　　　番